Inspuitingen met radioactieve stoffen worden the next big thing in kankerbestrijding. Dat denken farmareuzen als Novartis, die miljarden uitgeven aan studies rond deze therapieën. Nieuwe radio-isotopen, zoals lutetium-177, kunnen uitgezaaide kankertumoren namelijk niet langer alleen maar detecteren, maar ook vernietigen. En dat met relatief weinig stralingsschade aan het omliggende, gezonde weefsel.

‘Genezing via radio-isotopen verandert ons hele vakgebied’, zegt prof. dr. Marnix G.E.H. Lam van de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. ‘We zijn nu namelijk in een fase gekomen waarin we tumoren niet alleen zichtbaar maken via het inspuiten van radioactieve stoffen, we vernietigen ze er ook steeds meer mee.’

Dat laatste is nieuw, want radio-isotopen, zoals het veelgebruikte molybdeen-99, worden vandaag vooral gebruikt om tumoren te ontdekken, in kaart te brengen en om de juiste diagnose op te leveren. Het handige aan radio-isotopen als molybdeen-99 is dat ze zich in het lichaam zichtbaar maken door fotonen uit te stralen. Een speciale camera volgt de verspreiding van deze licht radioactieve stof door het lichaam. Op die manier kunnen artsen de locatie en de omvang van een tumor zien. Ons land speelt daar een voortrekkersrol in.

‘Dankzij de Belgische productie van molybdeen-99 kunnen bijna 7 miljoen patiënten wereldwijd een medisch onderzoek ondergaan. Radio-isotopen zijn onmisbaar geworden in de strijd tegen kanker’, stelt Eric van Walle, directeur-generaal van het Studiecentrum voor Kernenergie in Mol.

Minder collateral damage

Na de detectie en de locatie van de tumor worden nu weer andere radio-isotopen gebruikt om bepaalde soorten kanker aan te vallen. Dat is baanbrekend.

Tumoren bestralen gebeurde vroeger veel meer uitwendig. Het nadeel is dat je daarmee nogal wat collateral damage aanricht en zo ook gezond weefsel vernietigt. ‘Door van binnenuit met radio-isotopen te bestralen kun je veel gerichter werken. Eenmaal bij de kanker aangekomen, heeft zo’n behandeling het effect van een klein kanon dat de kanker aan stukken schiet’, zegt Eric van Walle.

Prof. Marnix Lam treedt hem bij: ‘De straling van deze nieuwe radio-isotopen is erg beperkt in bereik, maar ze maakt het DNA in de kankercellen kapot, waardoor de tumor krimpt en uiteindelijk verdwijnt. De bètastraling van lutetium-177 (Lu-177) bijvoorbeeld gaat zo’n 0,5 millimeter ver, en die range wil je wel hebben. Dat is precies goed, want net als een chirurg die een tumor wegsnijdt, wil je voor de zekerheid ook het randje rond zo’n tumor meenemen.’

Enorme markt

Specialisten zijn er zeker van dat deze zogenaamd ‘therapeutische markt’ de bestaande diagnostische markt in tien jaar tijd zal over stijgen. Verwacht wordt dat het gebruik van therapeutische radio-isotopen tussen dit en tien jaar de kaap van de 15 miljard dollar overschrijdt.

Ons land eist in dit verhaal een hoofdrol op, want met de nucleaire geneeskunde op een kantelpunt, spelen twee Belgische onderzoeksinstellingen nu al een vooraanstaande rol in de wereldwijde productie van radio-isotopen: het Nationaal Instituut voor Radio-elementen (IRE) en het Studiecentrum voor Kernenergie (SCK).

Bij het SCK in Mol produceert de BR2-reactor bijna 25% van alle (medische) radio-isotopen ter wereld. De daar geproduceerde radio-isotopen
(tot voor kort vooral molybdeen-99, maar nu ook andere) gaan vanuit Mol naar het IRE in Fleurus, waar de in Mol bestraalde targets een chemisch proces ondergaan om er medische radio-isotopen van te maken, zodat ze klaar zijn om aan patiënten toe te dienen (zie ook kader).

De wereldwijde markt van radio-isotopen verandert dan ook razendsnel, vooral die van de therapeutische radio-isotopen, zoals Lu-177, dat goed op weg is om van de Europese Unie de toelating tot commercialisering te krijgen.

‘Uitgezaaide prostaatkanker is in Europa verantwoordelijk voor 90.000 sterfgevallen per jaar.’

‘De klinische studies voor therapeutisch gebruik van Lu-177 naderen hun eindpunt. We verwachten dat de toelating tot commercialisering er in 2021 komt’, zegt Eric van Walle.

Prostaatkanker

Dat specifieke radio-isotoop is veelbelovend voor de behandeling van uitgezaaide prostaatkanker, dat in Europa verantwoordelijk is voor 90.000 sterfgevallen per jaar. In België alleen al wordt jaarlijks bij 8.500 mensen prostaatkanker vastgesteld. Het is de op een na meest voorkomende kanker bij mannen, en dat aantal stijgt nog, door de vergrijzing.
Lu-177 blijkt erg succesvol te zijn bij uitgezaaide prostaatkanker en dus verwachten het IRE en het SCK dat de vraag ernaar de volgende jaren wereldwijd zal verdrievoudigen. Daarom sloten ze zopas een partnership voor de productie van Lu-177.

‘Vast staat dat de vraag naar Lu-177 voor de behandeling van prostaatkanker in klinische studies toeneemt. Er komt een boost aan voor dit soort therapeutische radio-isotopen. Daar moeten we klaar voor zijn. Tussen 2025 en 2030 moeten wij ons eigen Lu-177 op de markt kunnen brengen, waarbij het IRE voor de distributie zal instaan, via Global Morpho Pharma. Deze Franse firma werd in 2018 opgericht, onder andere voor de distributie van radio-isotopen en radiofarmaceutica’, aldus Erich Kollegger, de CEO van het IRE.

In de komende jaren willen het SCK en het IRE ook nog andere radio-isotopen ontwikkelen. ‘We zijn op dit veld complementair’, benadrukt Kollegger.

Dragermolecule

Wat houdt een innovatieve behandeling met radioactief Lu-177 in?
Het komt erop neer dat bij deze methode de kankercellen van uitgezaaide prostaatkanker nog veel gerichter dan voorheen van binnenuit bestraald kunnen worden. In de celwand van prostaatcellen zit een bepaald eiwit: PSMA (Prostaat Specifiek Membraan Antigeen). Wanneer zo’n cel zich tot kankercel ontwikkeld heeft, is de hoeveelheid PSMA tien tot tweehonderd keer hoger dan in een gezonde cel. Nu is er een stofje ontdekt dat zich specifiek hecht aan dit PSMA.

‘Wanneer een patiënt een injectie radio-isotopen krijgt, gaat die recht naar de prostaatkankercellen en niét naar de gezonde cellen’

‘Aan deze stof – noem het de dragermolecule – wordt het radioactieve Lu-177 gekoppeld’, legt prof. Marnix Lam in Utrecht uit. ‘Wanneer een patiënt daarvan een injectie krijgt, gaat dat in het lichaam recht naar de prostaatkankercellen en níét naar de gezonde cellen. De radioactieve bètastraling die uit Lu-177 vrijkomt, vernietigt alleen de kankercel.’

De behandeling gebeurt intraveneus, via een infuus in de arm. In principe bestaat de therapie uit twee behandelingen met tussenpozen van zes tot twaalf weken. Na twee behandelingen wordt er met een scan gekeken of de behandeling aanslaat. Omdat dit PSMA ook in speeksel klieren zit, is een bijwerking van de therapie vooral verminderde speekseluitscheiding.

‘Nu krijgen alle patiënten dezelfde dosis’, zegt prof. Lam, ‘maar een volgende stap kan zijn dat we meer patiëntgericht zullen kunnen werken. In Heidelberg bijvoorbeeld experimenteren ze al met zes dosissen.’

Bij het SCK heeft men de voorbije jaren ook de zuiverheid van de eerste generatie lutetium verbeterd. De tweede generatie is puurder, en die zuiverheid biedt het voordeel dat ze bij toediening minder radioactiviteit in het lichaam brengt, wat resulteert in een kortere ziekenhuisopname voor de patiënt.

Behandeling al in Duitsland en Nederland

Een preklinische studie in Duitsland bevestigt de levensverlengende werking van de behandeling met Lu-177. Heidelberg geldt als wereldwijd kenniscentrum, waar artsen uitbehandelde kankerpatiënten mogen behandelen met middelen die nog niet geregistreerd zijn. Dat mag in België niet.

Ook Nederland past de behandeling al toe voor studiedoeleinden. Het UMC Utrecht is in 2016 als eerste ziekenhuis gestart met het behandelen van patiënten met prostaatkanker met Lu-177-PSMA, met als doel het leven te verlengen van patiënten met prostaatkanker en hun levenskwaliteit te verbeteren.

‘We hebben ondertussen al een paar honderd patiënten behandeld’, zegt prof. Marnix Lam. ‘We doen dat alleen wanneer er geen geregistreerde alternatieven meer zijn, zoals chemo- of hormoontherapie. Dat betekent dus dat deze patiënten uitbehandeld zijn. Ze hebben veel uitzaaiingen en krijgen slechte prognoses, maar zelfs dan zien we goede resultaten.’

Door de sterke daling van het aantal klachten bij de patiënten neemt Lam het woord ‘spectaculair’ in de mond. Maar hij houdt een slag om de arm: ‘Bij Novartis loopt nu een fase 3-studie. De resultaten daarvan worden binnen een jaar verwacht en zullen allesbepalend zijn. Maar als een farmareus als Novartis de afgelopen jaren zes à zeven miljard euro in studies met Lu-177-PSMA geïnvesteerd heeft, betekent dat dat ze er wel in geloven. Ook Bayer geeft veel geld aan dit soort onderzoeken. Er gebeurt vandaag ook op grote schaal onderzoek naar andere eiwitten als dragermoleculen, die andere kankers dan prostaatkanker kunnen aanpakken.’

Zijn de ziekenhuizen klaar?

Er zijn vergelijkbare behandelingen met andere radioactieve stoffen bij andere tumorsoorten, zoals met radioactief jodium bij schildklierkanker. Wellicht wordt straks Lu-177-PSMA ook toegepast nog voor de prostaatkanker uitgezaaid is.

De combinatie van twee verschillende soorten straling (bètastraler Lu-177 en alfastraler actinium-225), zou de kans op herval kunnen verminderen.

Wetenschappers voorzien in de toekomst ook mogelijkheden voor een gecombineerde inzet van Lu-177 en actinium-225. De eerste is een bètastraler, de tweede een alfastraler. Zo’n combinatie van twee verschillende soorten straling zou de kans op herval kunnen verminderen. ‘In Heidelberg experimenteren ze daarmee’, zegt Marnix Lam. ‘Actinium is een alfastraler en daardoor interessant wegens zijn hoge stralingsdosis, maar die straling reikt wel niet zo ver. Het probleem is wel dat de alfastraling de speekselklieren van de patiënt nog meer aantast en dat herstel daar niet mogelijk is. Bij een bètastraler als Lu-177 kan dat wél.’

Prof. Lam steekt wel een waarschuwende vinger op: ‘Als de fase 3-studie al het goede in verband met prostaatkankerbehandeling met Lu-177 bevestigt, dan moeten de ziekenhuizen rekening houden met een toename van prostaatkanker patiënten die straks waarschijnlijk ook vaak als allereerste behandeling voor een bestraling met Lu-177-PSMA zullen kiezen. Dat kan capaciteitsproblemen opleveren, zowel naar het aantal bedden toe als naar de productie van Lu-177.’

Wat dat laatste betreft, maken het SCK en het IRE zich sterk dat ze, mede door hun nieuwe samenwerking, aan de wereldwijde vraag zullen kunnen voldoen.